2018年6月12日，石棉縣騰龍光伏材料有限公司發(fā)生一起一般噴爐事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元(不含事故處罰)。

       一、基本情況

       （一）企業(yè)基本情況

      石棉縣騰龍光伏材料有限公司(以下簡稱騰龍公司)，成立于2009年12月25日，法定代表人:王培禹，營業(yè)執(zhí)照注冊號:9151******9161296M，注冊登記資本600萬元，位于石棉縣回隆鄉(xiāng)竹馬工業(yè)園區(qū)，公司廠區(qū)共有4條12500kVA碳化硅電阻爐。經(jīng)營范圍:磨料、磨具、微粉、太陽能多晶硅、碳化硅生產(chǎn)、銷售。

      石棉縣騰龍光伏材料有限公司生產(chǎn)廠區(qū)與下方集能公司廠區(qū)之間有一空壩，空壩門口寬7.2米，分隔圍墻長44.5米，廠房平臺比空壩平臺高2.1米，廠房下部為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，上部為鋼結(jié)構(gòu)主體彩鋼瓦蓋頂結(jié)構(gòu)，外側(cè)通道寬為4.7米，廠房頂部彩鋼瓦有受物體沖擊而破損的空隙，有受灼燒痕跡；生產(chǎn)廠區(qū)廠房分為原料廠、配料車間及反應(yīng)車間，廠房總體長為108米，寬為32.5米，高為12米，配料車間入口寬6.8米，成品車間入口寬6.6米，原料廠和配料車間均堆有石英砂及石油焦，反應(yīng)車間上部有一輛行車，行車架距廠房地面高度9米，行車操作室距廠房地面高度6米，有明顯灼燒痕跡，反應(yīng)車間下部有4臺電阻爐，爐間距為2.7米，電阻爐長32米，寬4米，高2米，4臺電阻爐內(nèi)均有原料（石墨粉、石英沙）堆積，其中3#爐內(nèi)約有30.4立方米原料空缺，呈塌陷狀。事故發(fā)生車間位于碳化硅冶煉車間3#爐。公司有公司總經(jīng)理1名、副經(jīng)理1名、生產(chǎn)廠長1名，下設(shè)財(cái)務(wù)室、辦公室、安環(huán)部、機(jī)電班、裝爐班、分級班、出爐班等7個(gè)班組，在崗人員41人。

      冶煉車間工藝流程為，將石油焦、石英砂、焙燒料分別放入對應(yīng)的料倉；根據(jù)配比將各種原料在混料機(jī)預(yù)混后放入料池備用；根據(jù)裝爐要求裝爐；送電進(jìn)行碳化硅冶煉;送電結(jié)束后降溫吊爐墻、出爐；按照分級要求碳化硅原塊按含量分級、入庫；原塊進(jìn)行破碎、加工再細(xì)化。

       （二）部門監(jiān)管情況

       1.縣發(fā)改局

       2018年1月1日，縣發(fā)改局與石棉縣騰龍光伏材料有限公司（以下騰龍公司）簽訂了《石棉縣2018年企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》。

       2月8日，縣發(fā)改局、縣環(huán)保局、縣安監(jiān)局、縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、回隆鄉(xiāng)政府組成聯(lián)合檢查組對騰龍公司開展環(huán)保、安全升級改造和形象提升改造復(fù)工檢查，經(jīng)各單位檢查簽字蓋章后同意該公司復(fù)工生產(chǎn)。

       4月18日，縣發(fā)改局組織縣內(nèi)工業(yè)、水電、商貿(mào)、通信、鹽業(yè)等企業(yè)召開2018年企業(yè)安全、環(huán)保工作會(huì)，總結(jié)了2017年安全生產(chǎn)工作，部署了2018年安全生產(chǎn)工作（騰龍光伏公司負(fù)責(zé)人王培禹參會(huì)）。

       5月17日，縣發(fā)改局副局長夏天成、工作人員陳剛對騰龍公司開展安全檢查，指出安全檔案不全，安全培訓(xùn)不足，現(xiàn)場安全較亂，并提出了完善安全生產(chǎn)檔案，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好隱患排查整改的要求。

       6月12日，縣發(fā)改局向發(fā)生噴爐事故的騰龍公司下發(fā)停產(chǎn)通知書，同時(shí)發(fā)函要求富源公司停止供電。

       2.縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)

       （1）2月2日至6月29日，縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)黨委共6次研究安全生產(chǎn)工作，主要傳達(dá)學(xué)習(xí)省、市、縣安全生產(chǎn)工作有關(guān)會(huì)議精神，部署抓園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)的措施。

       （2）3月14日至6月13日，縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)向園區(qū)內(nèi)各企業(yè)印發(fā)安全生產(chǎn)工作的文件共4份，主要針對重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行安排部署。

       （3）3月16日和5月22日，縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)分別組織召開第一、二季度安全環(huán)保工作會(huì)議，傳達(dá)市縣安全環(huán)保工作會(huì)議精神，總結(jié)、部署階段性安全環(huán)保工作（騰龍公司均派人參加）。

       （4）2月8日，縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、縣發(fā)改局、縣環(huán)保局、縣安監(jiān)局、回隆鄉(xiāng)政府組成聯(lián)合檢查組對騰龍公司開展環(huán)保、安全升級改造和形象提升改造復(fù)工檢查，經(jīng)各單位檢查簽字蓋章后同意該公司復(fù)工生產(chǎn)。3月18日，縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)與騰龍公司簽訂《2018年安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》。4月27日，縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)工作人員牟儒鑫、蘇元睿對騰龍公司進(jìn)行節(jié)前安全檢查，指出汛期物資儲(chǔ)備不足、車間內(nèi)員工操作存在問題、安全檔案不完善，并提出準(zhǔn)備好防汛度汛物資、加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)、完善安全檔案的要求。

       3.回隆鄉(xiāng)人民政府

       （1）1-6月，回隆鄉(xiāng)黨委、政府制發(fā)多份安全生產(chǎn)方面的文件，騰龍公司領(lǐng)取了《回隆鄉(xiāng)2018年“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)方案的通知》和《回隆鄉(xiāng)遏制重特大事故工作實(shí)施方案的通知》等共2份。

       （2）4月20日、5月31日，回隆鄉(xiāng)分別組織召開第二季度安全環(huán)保等工作聯(lián)席會(huì)議和2018年安全度汛、地災(zāi)防治和安全環(huán)保工作會(huì)議，安排部署安全環(huán)保、防汛等工作（騰龍公司均派人參加）。

       （3）2月8日，回隆鄉(xiāng)政府、縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、縣發(fā)改局、縣環(huán)保局、縣安監(jiān)局組成聯(lián)合檢查組對騰龍公司開展環(huán)保、安全升級改造和形象提升改造復(fù)工檢查，經(jīng)各單位檢查簽字蓋章后同意該公司復(fù)工生產(chǎn)。2月28日，回隆鄉(xiāng)與騰龍公司簽訂了《2018年安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》。

       二、事故發(fā)生經(jīng)過

       （一）事故經(jīng)過

      2018年6月12日16:50左右，冶煉車間送電工人王永洪發(fā)現(xiàn)3#爐出現(xiàn)火焰，焰高約0.4米，隨后，行車操作人員孟凡強(qiáng)把火焰覆蓋阻燃。行車工抓焙燒料，當(dāng)行車行至3#爐上方時(shí)，爐上火焰突然增大，噴出的火焰直沖車間房頂，行車駕駛室正處于火焰燃燒范圍內(nèi)，導(dǎo)致行車駕駛室著火，造成行車駕駛室內(nèi)1人死亡，抓料處1名抓料工受傷。

       （二）事故報(bào)告

       事故發(fā)生后，16時(shí)51分，與騰龍公司臨近的集能新材料有限公司工作人員向騰龍公司副總經(jīng)理冉崇彬打電話告知公司廠房著火。冉崇彬立即向工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、縣發(fā)改局、安監(jiān)局、環(huán)保局等單位報(bào)告。

       （三）事故救援工作

       事故發(fā)生后，公司立即組織人員疏散至安全區(qū)域，并同時(shí)安排人員、車輛將傷者吉部毛阿曲送往縣人民醫(yī)院救治。

       （四）人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失及善后工作

       事故造成1人死亡、1人受傷，財(cái)產(chǎn)損失120萬元。

       死者：孟凡強(qiáng)；性別：男；年齡：49；山東省滕州市xxx。

       傷者：吉部毛阿曲；性別：女；年齡：43；四川省峨邊彝族自治縣xxx。

       事故發(fā)生后，石棉縣騰龍光伏材料有限公司本著以人為本的原則與死者家屬經(jīng)過溝通、協(xié)商，于6月15日達(dá)成賠償協(xié)議。

       三、事故原因與性質(zhì)認(rèn)定

       （一）直接原因

       經(jīng)綜合分析，認(rèn)定事故的直接原因是:

       （1）電阻爐內(nèi)生產(chǎn)原料石英砂細(xì)粉含量超標(biāo)，顆粒較細(xì)，致使?fàn)t料的透氣性差，爐內(nèi)壓力大于自然壓強(qiáng)；同時(shí)電阻爐單位長負(fù)荷過大，原電阻爐長負(fù)荷為400kva使?fàn)t料反應(yīng)生成碳化硅的過程過于激烈，產(chǎn)生的爐內(nèi)氣壓不能及時(shí)排出而引發(fā)噴爐。

       （2）行車操作室位于電阻爐反應(yīng)區(qū)正上方，發(fā)生噴爐時(shí)，操作室處于電阻爐內(nèi)噴出火焰區(qū)域內(nèi)，突發(fā)大火致使操作人員不能及時(shí)逃避，導(dǎo)致事故發(fā)生。

       （二）間接原因

       一是企業(yè)現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第四十條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會(huì)同國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保按規(guī)定操作和安全防范措施的落實(shí)。據(jù)調(diào)查，石棉縣騰龍光伏材料有限公司冶煉車間行車作業(yè)時(shí)沒有現(xiàn)場指揮人員。

       二是企業(yè)特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)管理不到位。經(jīng)查，行車工孟凡強(qiáng)（死者），未取得行車特種設(shè)備作業(yè)人員證，為無證上崗。

       三是行車安設(shè)位置存在隱患，從事行車操作、裝料等都處在噴爐的危險(xiǎn)區(qū)域。

       四是安全操作規(guī)程存在漏洞。企業(yè)設(shè)施設(shè)備存在安全隱患，電阻爐本身存在噴爐的安全風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)備自身無法解決，解決噴爐的方法和措施缺乏安全性和有效性。

       五是安全隱患排查整改不到位。電阻爐在煅燒過程中存在噴爐，并時(shí)有發(fā)生(4月9日當(dāng)天也發(fā)生過噴爐)，且噴爐方向?yàn)橄蛏希熊囋陔娮锠t上方作業(yè)，危險(xiǎn)長期存在，公司沒有改進(jìn)操作程序和方法，沒有采取有效的措施進(jìn)行解決，致使此隱患長期存在。

       六是應(yīng)急物資儲(chǔ)備不足，消防器材不能滿足現(xiàn)場應(yīng)急救援需要，不能及時(shí)撲滅火焰。

       （三）事故反映出監(jiān)管單位存在的問題

      縣發(fā)改局、縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、回隆鄉(xiāng)分別按照縣委編辦明確的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對騰龍光伏等企業(yè)開展了一定的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，且指出了發(fā)現(xiàn)的問題，并提出了整改要求，但整改落實(shí)情況未再進(jìn)行督辦，存在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不夠有力、指導(dǎo)不夠到位等問題。

       （四）事故性質(zhì)認(rèn)定

       經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，石棉縣騰龍光伏材料有限公司"6·12”一般噴爐事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

       四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

       （一）對事故責(zé)任人員處理建議

      孟凡強(qiáng)，石棉縣騰龍光伏材料有限公司行車操作工，經(jīng)調(diào)查，其不持有有效特種設(shè)備作業(yè)人員證，不具備行吊操作能力，不能有效預(yù)防并應(yīng)對行車操作安全風(fēng)險(xiǎn)，對此次事故負(fù)直接責(zé)任。因其在事故中死亡，免予追究。

      王培禹，石棉縣騰龍光伏材料有限公司總經(jīng)理，沒有認(rèn)真檢查單位的安全生產(chǎn)狀況，組織本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不力，安全生產(chǎn)管理不到位，對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣安監(jiān)局按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，處上年收入30%的罰款。

      夏天成，縣發(fā)改局副局長，分管安全生產(chǎn)工作。履行管理的行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作不夠有力，指導(dǎo)企業(yè)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不夠到位。建議責(zé)令其在縣發(fā)改局班子會(huì)上作深刻檢查。

      鄭春林，縣發(fā)改局工業(yè)股股長，履行管理的行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作不夠有力，指導(dǎo)企業(yè)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不夠到位。建議縣發(fā)改局對其進(jìn)行警示談話。

      楊斌，工業(yè)園區(qū)管委會(huì)副主任，履行園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作不夠有力，指導(dǎo)企業(yè)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不夠到位。建議責(zé)令其在工業(yè)園區(qū)管委會(huì)班子會(huì)上作深刻檢查。

      劉桃忠，縣工業(yè)園區(qū)管委企業(yè)服務(wù)部部長，履行園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作不夠有力，指導(dǎo)企業(yè)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不夠到位。建議縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)對其進(jìn)行警示談話。

      阮釗，回隆鄉(xiāng)人民政府武裝部部長，履行轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作不夠有力，指導(dǎo)企業(yè)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不夠到位。建議責(zé)令其在回隆鄉(xiāng)黨政班子會(huì)上作深刻檢查。

      謝文，回隆鄉(xiāng)安辦負(fù)責(zé)人，履行轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作不夠有力，指導(dǎo)企業(yè)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不夠到位。建議回隆鄉(xiāng)人民政府對其進(jìn)行警示談話。

       （二）對事故責(zé)任單位的處理建議

       石棉縣騰龍光伏材料有限公司，對事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。建議由石棉縣安監(jiān)局按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款的規(guī)定處罰款人民幣210000元的處罰。

       縣發(fā)改局，按照縣委編辦《關(guān)于進(jìn)一步明確縣發(fā)展改革和經(jīng)濟(jì)商務(wù)局安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的通知》（石編發(fā)〔2017〕10號）的規(guī)定，履行管理的行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作不夠有力，指導(dǎo)企業(yè)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不夠到位。建議責(zé)令縣發(fā)改局向縣人民政府作出深刻書面檢查；

       縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)，按照縣委編辦《關(guān)于明確四川石棉工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的通知》（石編發(fā)〔2018〕40號）的規(guī)定，履行園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作不夠有力，指導(dǎo)企業(yè)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不夠到位。建議責(zé)令縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)向縣人民政府作出深刻書面檢查。

       回隆鄉(xiāng)，按照縣委編辦《關(guān)于明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的通知》（石編發(fā)〔2017〕1號）的規(guī)定，履行轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)工作不夠有力，指導(dǎo)企業(yè)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策不夠到位。建議責(zé)令回隆鄉(xiāng)向縣人民政府作出深刻書面檢查。

       五、事故防范和整改措施

       （一）強(qiáng)化落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

       石棉縣騰龍光伏材料有限公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，規(guī)范安全生產(chǎn)管理，強(qiáng)化落實(shí)安全生產(chǎn)制度和規(guī)程，提高生產(chǎn)場所安全管理水平。一是認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，修訂完善符合安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程；二是強(qiáng)化三級安全教育培訓(xùn)，提升從業(yè)人員安全操作技能；三是強(qiáng)化特種設(shè)備作業(yè)管理，嚴(yán)格落實(shí)特種設(shè)備作業(yè)人員依法持證上崗；四是強(qiáng)化事故隱患排查治理，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)隱患排查治理要求排查整治事故隱患；五是委托第三方專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)對企業(yè)進(jìn)行一次安全評價(jià)，全面辨識危險(xiǎn)因素和事故隱患；六是加大生產(chǎn)車間機(jī)械、技術(shù)改造，減少現(xiàn)場作業(yè)人員，提升本質(zhì)安全能力，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。七是深刻吸取此次事故教訓(xùn)，制訂整改方案，加大整改力度，整改完畢后由事故調(diào)查組及相關(guān)單位驗(yàn)收合格后才可復(fù)工。

       （二）嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)

       行業(yè)安全監(jiān)管部門一要轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識，進(jìn)一步樹立安全生產(chǎn)的“紅線意識”，堅(jiān)持安全第一，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的責(zé)任體系;二要按照屬地管理原則和管行業(yè)必須管安全的要求，依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，強(qiáng)化“隱患就是事故”理念；三要加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，指導(dǎo)各行業(yè)企業(yè)深入開展事故隱患排查治理工作，及時(shí)、徹底地消除各類事故隱患。